Tips Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan

Memahami kiat-kiat pengajuan klaim kesehatan bermanfaat untuk mencegah kerepotan yang tidak perlu dan meningkatkan peluang Anda mendapatkan penggantian. Berikut adalah hal-hal yang perlu Anda lakukan sewaktu mengajukan klaim kesehatan:

1. Baca Sertifikat/Polis Asuransi Anda. Sebelum menjalani perawatan di rumah sakit, pelajari segala ketentuan mengenai manfaat polis. Bila Anda adalah peserta asuransi kesehatan kumpulan, Anda biasanya diberi satu daftar manfaat polis. Anda juga dapat bertanya kepada bagian personalia untuk mengetahui batasan-batasan manfaat menurut polis induk perusahaan. Bagi Anda pemegang polis individu, Anda dapat bertanya langsung kepada agen dan bagian layanan klaim perusahaan asuransi Anda.

Hal-hal yang perlu diketahui dari sertifikat dan polis Anda:

• Manfaat asuransi kesehatan yang ditanggung, limit maksimum untuk masing-masing item perawatan dan sisa limit yang Anda miliki
• Pengecualian-pengecualian, yaitu jenis penyakit atau metode perawatan apa yang dikecualikan, misalnya: penyakit kelainan bawaan, operasi kosmetik, penyakit yang sudah ada sebelum polis efektif (pre-existing disease), dll.
• Prosedur klaim, mencakup cara maupun jenis dokumen yang harus dilengkapi. Bila perusahaan asuransi Anda menyediakan fasilitas rekanan (provider), Anda harus mengetahui rumah sakit mana saja di kota Anda yang menjadi rekanan. Keuntungan melakukan perawatan di RS rekanan adalah Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan dan membayar biaya perawatan di muka.

2. Pelajari dengan cermat tagihan rumah sakit. Pada saat meninggalkan RS, pihak rumah sakit akan meminta Anda menandatangani rincian biaya perawatan yang akan ditagihkan ke pihak asuransi atau kepada Anda.

• Pastikan bahwa data perawatannya lengkap, meliputi diagnosis, jenis tindakan, biaya untuk masing-masing item, tanggal perawatan, nama dokter dan data polis yang relevan. Kesalahan sedikit saja dalam penulisan nama– misalnya– bisa mengakibatkan tertundanya pembayaran klaim Anda.
• Cermati pilihan kata dalam diagnosis. Penanganan yang sama namun dengan diagnosis yang berbeda bisa mendapatkan persetujuan klaim yang berbeda. Misalnya, bila diagnosisnya menunjukkan bahwa kelainannya bersifat kongenital (bawaan lahir) meskipun pemicunya adalah penyakit baru, klaim Anda bisa tidak dibayar. Demikian halnya dengan operasi rehabilitasi gigi atau bagian wajah yang dianggap kosmetik. Bila Anda melihat ada “wilayah abu-abu” dalam polis Anda, bicarakan dengan pihak rumah sakit dan asuransi agar intrepretasinya tidak merugikan Anda.

3. Ajukan berkas klaim sesegera mungkin. Untuk asuransi yang bersifat penggantian (reimbursement) tanpa melalui provider, klaim harus segera diajukan setelah selesai perawatan. Perusahaan asuransi umumnya memiliki masa daluwarsa pengajuan klaim. Jika melewati tanggal tersebut, klaim Anda bisa tidak dibayar. Selain itu, pengajuan lebih cepat juga memudahkan asuransi untuk berkomunikasi dengan pihak rumah sakit karena informasinya masih segar. Yang lebih penting lagi, semakin cepat diajukan, semakin cepat pula Anda akan mendapatkan kembali uang Anda!

4. Fotocopy berkas-berkas klaim yang diajukan. Anda tidak pernah tahu seberapa bagus kualitas administrasi perusahaan asuransi Anda. Bila karena suatu hal berkas Anda hilang, Anda akan bersyukur telah memiliki salinannya.

5. Jangan langsung menerima penolakan klaim. Apabila Anda menerima surat penolakan, pelajarilah alasannya, bandingkan dengan ketentuan dalam sertifikat/polis Anda. Sejauh penolakannya bukan karena sesuatu yang jelas-jelas tertera dalam polis, Anda berhak untuk mengajukan keberatan. Sampaikan “pembelaan” Anda secara lisan maupun tertulis kepada pihak asuransi. Dalam banyak kasus, perusahaan asuransi bersedia mengalah atau memberi sebagian kompensasi. Bahkan, hampir di setiap perusahaan asuransi selalu ada saja pembayaran klaim yang bersifat ex-gratia, yaitu pembayaran klaim yang tidak dijamin dalam polis. Pembayaran ex-gratia tersebut biasanya didasari oleh pertimbangan customer service dan bisnis (kesinambungan polis).

6. Bila jumlah klaim yang ditolak sangat besar, mungkin ada untungnya bagi Anda untuk menyewa pengacara. Perusahaan asuransi akan menanggapi sangat serius bila Anda memakai pengacara. Selain memperkuat posisi tawar Anda, kehadiran pengacara juga membuat khawatir perusahaan asuransi karena dampaknya terhadap reputasi perusahaan, bila kasusnya tersebar ke masyarakat. Peluangsettlement jauh lebih besar pada kasus-kasus yang melibatkan pengacara.

More about → Tips Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan

Bila Anda Memiliki Dua Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan bisa diperoleh dengan berbagai cara. Anda mungkin secara otomatis mendapatkannya sebagai anak, sebagai istri atau karena menjadi karyawan pada suatu perusahaan. Anda mungkin juga diasuransikan oleh asosiasi profesi atau perkumpulan. Dengan kata lain, Anda mendapatkannya tanpa membeli sendiri.Karena itu, ada kemungkinan Anda overinsured atau terlalu banyak dipertanggungkan. Misalnya, sebagai karyawan Anda mendapat jaminan asuransi dari tempat Anda bekerja. Namun, sebagai istri Anda juga mendapatkan jaminan dari perusahaan tempat suami bekerja. Padahal keduanya meng-cover risiko kesehatan yang mungkin sama.

Bila Anda sakit, dapatkah Anda memanfaatkan keduanya?

Dapat. Anda dapat mengklaim biaya perawatan Anda kepada dua perusahaan asuransi sekaligus. Namun, sesuai dengan prinsip asuransi di mana nasabah maksimal hanya mendapat penggantian klaim sebesar biaya yang dikeluarkan, kedua perusahaaan asuransi tersebut akan melakukan koordinasi supaya tidak terjadi pembayaran ganda. Mekanisme di mana perusahaan-perusahaan asuransi melakukan koordinasi klaim tersebut dinamakan COB (coordination of benefit).

Dalam skema COB, Anda cukup mengajukan klaim ke salah satu perusahaan asuransi, misalnya yang dari kantor Anda. Pihak asuransi akan menghitung berapa biaya yang di-cover sesuai polis Anda. Bila masih terdapat biaya yang tidak di-cover karena limit asuransinya terlewati atau termasuk dalam pengecualian polis, Anda dapat meminta perusahaan asuransi tersebut untuk melakukan koordinasi dengan perusahaan asuransi dari kantor suami. Perusahaan asuransi pertama akan mengirimkan berkas klaim asli ke perusahaan asuransi kedua dengan disertai rincian jumlah klaim yang sudah disetujui untuk dibayar. Perusahaan asuransi kedua akan menganalisa klaim dan membayar kekurangannya, sesuai ketentuan manfaat polis.

Untuk memudahkan proses klaim Anda, sebaiknya Anda memberitahu perusahaan asuransi pertama pada saat pengajuan klaim bahwa Anda juga ditanggung sebagai peserta di asuransi lain. Dengan demikian, semenjak awal mereka sudah melakukan komunikasi dengan pihak asuransi lain tersebut bila jumlah klaim Anda melebihi limit manfaat dalam polis Anda.

More about → Bila Anda Memiliki Dua Asuransi Kesehatan

Mengenal Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan mungkin adalah asuransi yang paling penting untuk Anda miliki. Biaya pelayanan kesehatan yang mahal akan sangat membebani jika Anda tidak dijamin oleh asuransi. Tidak jarang ada orang yang harus menjual harta bendanya untuk menanggung biaya perawatan di rumah sakit. Anda tentu tidak harus seperti itu dengan memiliki asuransi.

Namun, asuransi kesehatan juga adalah produk yang cukup pelik untuk dipahami karena banyaknya jenis yang ditawarkan oleh penyedia asuransi. Wajar bila Anda dapat dibuat bingung karenanya.

Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun swasta. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin pemegang kartu Askeskin. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS.

Bila Anda bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri, Anda dapat membeli program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta nasional maupun asing. Bahkan, PT Askes juga menyediakan program “kepesertaan sukarela” bagi para pegawai di sektor swasta.

Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok (kumpulan). Karena pertimbangan administratif dan risiko, kebanyakan produk asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok, bukan orang per orang. Berikut adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi:

1. Rawat Jalan

Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter, diagnosis/lab, dan obat. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masing-masing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang terdaftar.

Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. (Dengan kata lain, tidak bisa dibeli oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap).

2. Rawat Inap

Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit, yang meliputi biaya kamar, jasa dokter, obat-obatan, laboratorium/penunjang diagnostik, pembedahan, dll. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar, misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. Untuk masing-masing golongan kelas, ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung asuransi untuk biaya kamar perawatan, biaya obat, pembedahan, dll. Biaya pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor, sedang atau mayor. Jadi, misalnya, orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas VIP.

Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. Khusus untuk asuransi individu, kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian atau tunjangan. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit. Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit, tidak peduli berapa biaya yang sebenarnya kita keluarkan.

3. Asuransi Melahirkan (Maternity)

Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan minimal tertentu. Bila Anda sedang hamil, Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta asuransi melahirkan. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara perorangan.

Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan persalinan normal. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan.

4. Asuransi Perawatan Gigi

Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan yang sifatnya bukan kosmetik. Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter, obat, dan layanan lainnya.

5. Asuransi Kacamata

Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata, lensa dan frame. Biasanya pihak asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode pertanggungan, hanya lensa saja atau hanya frame saja.

More about → Mengenal Asuransi Kesehatan